三重縣桑名市的地方獨立行政法人「桑名市綜合醫療中心」發生了對患者誤開藥物，導致患者罹患重症罕見疾病並死亡的事件。院方在記者會上表示，患者的病歷上雖然清楚記載了過去的藥物過敏史，但醫師卻誤將該藥物當成降血壓藥，因而導致了處方失誤。
院長山田典一於21日召開記者會說明，他表示患者罹患罕見疾病的原因「與投藥的關聯性極高」，並說「我感到深切的責任。人為疏失總是會發生，但我們會讓全體職員在察覺時就加以阻止」。
院方表示，目前正著手進行防止再發的措施，例如在院內共享禁止投予的禁忌藥物資訊。患者於三月因敗血性休克死亡，院方今後將調查罕見疾病的發病與死亡之間的因果關係。
根據院方表示，該患者為一名男性（當時60歲），患有氣管支氣管哮喘。二月入院後，醫師為了預防類固醇治療可能引發的感染症，開立了抗菌藥「巴克特拉明」（商品名）。然而，該名男性患者曾在2014年於另一家醫院對相同成分的藥物產生過敏反應，因此這是一種禁止投予的藥物。
院方在接受朝日新聞採訪時，曾說明過去患者過敏的藥物是「巴克特拉明」，但在記者會上修正為商品名為「DIFEN」。
這兩種藥物皆為含有兩種成分的抗菌藥「ST複方」，電子病歷上以便利貼註記「『DIFEN』禁忌」，明確標示禁止投予。
然而，醫師並不知道DIFEN與巴克特拉明同為ST複方，誤以為是降血壓藥，因此開立了巴克特拉明。據悉，藥師也表示「未能注意到」電子病歷上的禁忌標示。
此外，據稱患者在問診時回答沒有藥物過敏史，院方表示「本人似乎也不記得」。
巴克特拉明的仿單記載，對於在ST複方中曾發生過敏的患者，禁止投予「禁忌」，並列舉了「史蒂文斯-約翰遜症候群（SJS）」以及從SJS惡化而來的更嚴重疾病「毒性表皮壞死鬆解症（TEN）」等「重大副作用」。
院方確認患者的死亡診斷書上記載了TEN的病名。已委託三重大學醫學部附屬醫院進行病理解剖，但目前仍不清楚罕見疾病的發病與死亡之間的因果關係。院方表示將與遺族同步進行賠償協商。
