日本三重縣的公立醫療法人「桑名市綜合醫療中心」發生一起醫療疏失事件,一名60多歲的氣喘男性患者,因院方誤開了曾引發過敏反應的藥物,導致患者發病並死亡。根據醫療中心向媒體透露的資訊,院方在開藥時,未能確認病歷上明確記載的藥物過敏史。
該名男性患者於二月中旬因氣喘發作被送往該中心急診並住院,下旬出院時,醫師為預防治療類固醇時可能引發的感染症,處方了名為「Bactramin」的抗生素。患者服用數日後,出現高燒,皮膚及口腔黏膜等廣泛部位出現紅腫潰爛的症狀。患者透過該中心轉送至鄰近愛知縣的醫院住院,並併發腸阻塞,最終於三月二十三日因敗血性休克死亡。
該中心表示,患者服藥後發病的疾病為「史蒂文斯-詹森症候群(SJS)」,其發病機率約為每年百萬分之幾。根據相關人士透露,死亡診斷書上記載的病名為從SJS惡化而來的更嚴重疾病「毒性表皮壞死症(TEN)」。這兩種疾病皆為可能致命的指定難病,其主要成因多為藥物副作用。
Bactramin藥物的使用說明書中,明確記載了曾對此藥物產生過敏症狀的患者禁止使用,並將SJS及TEN列為「重大副作用」。
根據該中心表示,患者的病歷中數年前曾在其他醫院因Bactramin藥物引發過敏的紀錄被清楚記載,但院方卻疏忽未予確認。該中心管理部長中村博明在接受採訪時表示:「既然病歷上有紀錄可循,這就是疏失無誤。」三重縣醫師會對此事件的概要進行報告後,判斷院方有責任。
該中心已成立院內事故調查委員會,進行醫學上的驗證,並調查未能確認過敏史的原因,同時研擬再發防止對策,並著手進行賠償協商。